Behandlung  

Zu Beginn der Behandlung eines Typ-1-Diabetes steckt der Arzt / Diabetologe gemeinsam mit dem Patienten Therapieziele ab.

Therapieziele sind: 

• HbA1c- und Blutzuckerwerte im Normbereich
• Langzeitkontrolle der Blutwerte
• Normales Körpergewicht
• Vermeidung von Unterzuckerung
• Diabetesgerechte Ernährung und körperliche Aktivität
• Vorbeugung und Behandlung von Folgekrankheiten, wie Bluthochdruck, Fettstoffwechselstörungen, Nerven- und Augenschädigungen.

     

   

Übersicht:

• Insulintherapie
  • Intensivierte Insulintherapie 
  • Insulinpumpentherapie
• Transplantation der Bauchspeicheldrüse
• Einstellung der Blutzuckerwerte
• Nichtmedikamentöse Behandlung
• Behandlung akuter Komplikationen
• Behandlung chronischer Komplikationen

Insulintherapie

Bei der Behandlung des Typ-1-Diabetes muss von Anfang an das fehlende Insulin ersetzt und lebenslang von außen zugeführt werden. Ziel der Insulintherapie ist es, den Zeitpunkt und die Menge des zugeführten Insulins möglichst genau dem Bedarf des Patienten anzupassen. Der Insulinbedarf eines Patienten hängt in der Regel davon ab, wie viel er isst und wie ausgeprägt seine körperliche Aktivität ist. In besonderen Lebenssituationen (Krankheit, Stress u. a.) kann er sich jedoch deutlich verändern.

Häufigste Nebenwirkung einer Behandlung mit Insulin ist eine Unterzuckerung (Hypoglykämie). Vereinzelt können Insulinödeme auftreten. Insulinallergien oder die Bildung von Abwehrstoffen (Antikörpern) durch das Immunsystem sind dagegen selten.

Insulin wird üblicherweise in das Unterhautfettgewebe gespritzt (subcutan, s.c.). Die richtige Spritztechnik lernen Patienten im Rahmen einer Diabetesschulung während der anfänglichen „Einstellungsphase“. Heute stehen verschiedene Injektionshilfen zur Verfügung, die als Pens bezeichnet werden und aussehen wie Kugelschreiber oder Füllfederhalter. Sie enthalten den Insulinvorrat in einer Patrone, die ausgewechselt werden kann oder in Form von Fertigpens, welche eine fixe nicht wechselbare Insulinampulle beinhalten. Auch die Pen-Nadel-Nutzung, die nach jeder Insulininjektion gewechselt werden sollten , wird erklärt.

Für die Insulintherapie wird heute fast nur noch Human- oder Analoginsulin verwendet. In Deutschland sind die Insulinkonzentrationen U40 (40 IE/ml) und U100 (100 IE/ml) erhältlich. Insulin gibt es in verschiedenen Zubereitungsformen mit unterschiedlich langer Wirkungsdauer:

• Normalinsulin: Entspricht dem unveränderten körpereigenen Insulin. Die Wirkdauer beträgt rund 5 Stunden, der empfohlene Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit 10-30 Minuten.
  
• Insulin-Analoga: Es handelt sich hierbei um gentechnisch veränderte Humaninsuline. Sie wirken sehr schnell, die Wirkdauer beträgt rund 3 Stunden. Der empfohlene Abstand zwischen Injektion und Beginn der Mahlzeit beträgt 0-15 Minuten.
  
• Lang wirksame wirksame Insulinanaloga mit einer Wirkdauer von ungefähr 24 Stunden
  (z. B. Insulin Glargin: rund 24 Stunden, Insulin Detemir: 16-24 Stunden)

• Insuline für Insulinpumpen

• Verzögerungsinsuline: Durch Zusätze (z. B. Zink, Protamin) wird die Wirkdauer des Insulins verlängert (z. B. NPH-Insulin) auf ca. 10-12 Stunden

• Mischinsuline: Mischungen aus Normal- und Verzögerungsinsulin wirken gleichzeitig schnell und lang anhaltend

   

   

Daneben gab es bis vor kurzem ein inhalierbares Insulin, dieses wird aber vom Markt genommen und steht somit zur Diabetestherapie nicht mehr zur Verfügung. 

Diabetes-Patienten können ihr Insulin auf der Basis verschiedener Therapieformen einnehmen, die sich in Zeitpunkt, Menge und Insulintyp unterscheiden. Typ-1-Diabetiker sollten Insulin im Rahmen einer so genannten intensivierten Insulintherapie spritzen. Mit dieser Therapie lassen sich die Blutzuckerwerte am besten einstellen. Von zunehmender Bedeutung ist die Insulinpumpentherapie. Ältere Patienten kommen evtl. mit einer konventionellen Insulintherapie (CT) besser zurecht.

Intensivierte Insulintherapie (Basis-Bolus-Therapie)

Ziel der intensivierten Insulintherapie ist es, den natürlichen Verlauf des Insulinspiegels während des Tages und in der Nacht möglichst genau nachzuahmen. Dazu werden 2 unterschiedliche Insuline eingesetzt: ein Verzögerungsinsulin und ein schnell wirksames Normalinsulin oder Insulinanalogon.

Das Verzögerungsinsulin bildet die Basis und deckt den Nüchternbedarf ab. Dieses wird morgens und abends gespritzt, bei Bedarf auch vereinzelt einmal mittags. Mit Hilfe des schnell wirksamen Normalinsulins oder des Insulinanalogons kann der Patient seinen zusätzlichen Insulinbedarf nach den Mahlzeiten abdecken.

Die Dosis des zusätzlich benötigten Normalinsulins (Bolus) richtet sich nach dem zuvor gemessenen Blutzuckerwert, dem Kohlenhydratgehalt der Mahlzeit und der geplanten Aktivität. Der Spritz-Ess-Abstand richtet sich nach dem gemessenen Blutzuckerwert.

Die intensivierte Insulintherapie erlaubt eine bessere Einstellung des Blutzuckers als die konventionellen Insulintherapie. Außerdem hat sie den Vorteil, dass der Patient sie flexibel an seinen Tagesrhythmus anpassen kann. Gleichzeitig ist sie jedoch aufwändiger, weil die Patienten den Blutzucker häufiger messen und auch häufiger Insulin spritzen müssen. Sie erfordert eine intensive Schulung und Betreuung des Patienten durch spezialisierte Diabetologen oder diabeteserfahrene Internisten.

Insulinpumpentherapie

Eine Variante der intensivierten Insulintherapie ist die Behandlung mit einer Insulinpumpe. Häufig können Typ-1-Diabetiker ihren Blutzuckerwert mit einer Insulinpumpe besser im gewünschten Zielbereich halten als mit einer intensivierten Insulintherapie. Die Insulinpumpentherapie hat den Vorteil, dass die Insulinzufuhr dem unterschiedlichen tageszeitlichen Bedarf sehr fein angepasst werden kann und kontinuierlich zugeführt wird. Auch die Mahlzeiten können flexibler eingenommen werden.

Eine Insulinpumpe ist ein kleines, batteriebetriebenes Gerät, das Insulin über einen Katheter unter die Haut (subcutan, s.c.) abgibt. Der Basisbedarf für das schnell wirksame Normalinsulin oder Insulinanaloga wird am Gerät einprogrammiert. Die mahlzeitenbezogene Menge (Boluswert) kann der Patient per Knopfdruck abrufen.

Die Pumpe muss Tag und Nacht getragen werden und sollte nur für maximal 2 Stunden pro Tag abgenommen werden, z. B. beim Sport. Sie wird deshalb von einigen Patienten zunächst als Fremdkörper empfunden. Meist gewöhnen sie sich jedoch im Laufe der Therapie rasch daran. Die Pumpen können bei den meisten Sportarten weiter getragen werden, einige sind sogar wasserdicht und können auch während des Duschens oder Schwimmens anbehalten werden.

Insulinpumpen sind besonders für Diabetiker geeignet, die bereits eine intensivierte Insulintherapie durchführen und die eine noch besser Blutzuckereinstellung wünschen.  Sie erleichtert vor allem das Leben von Menschen mit unregelmäßigem Tagesablauf (z. B. Menschen im Schichtdienst) oder mit starker Unterzuckerung am Morgen (Dawn-Phänomen). In letzterem Fall können die Patienten die Pumpe so programmieren, dass die Insulinzufuhr während des Schlafs gesteigert wird und sie so am Morgen mit einem normalen Nüchternblutzucker aufwachen.

Der Einsatz einer Insulinpumpe erfordert ein großes Maß an Mitarbeit und Selbstverantwortung des Patienten. Er sollte deshalb schon Erfahrung im Umgang mit Insulin und einer intensivierten Insulintherapie besitzen.

Die Behandlung ist genauso sicher wie eine Therapie mit Spritzen. Allerdings kann der Blutzuckerwert sehr rasch ansteigen, wenn die Nadel oder der Pumpenkatheder herausrutscht oder abknickt und die Insulinzufuhr ausbleibt, denn der Pumpenpatient besitzt im Gegensatz zum Spritzenpatient nur einen sehr geringen Insulinvorrat unter der Haut.

Transplantation der Bauchspeicheldrüse oder Inselzellen

Die Verpflanzung der Bauchspeicheldrüse ist ein Eingriff, der bislang vor allem bei jüngeren Diabetikern mit einer fortgeschrittenen Nierenschwäche vorgenommen wird. Bei diesen Patienten werden die Niere und die Bauchspeicheldrüse gemeinsam ersetzt. In Deutschland werden derzeit jährlich ca. 50 Transplantationen dieser Art durchgeführt.

Die Erfolgsaussichten sind ungefähr so hoch wie bei einer Nierentransplantation. Die erfolgreich behandelten Diabetiker können nach dem Eingriff ein weitgehend normales Leben oft komplett ohne Insulinspritzen führen. Allerdings müssen sie zeitlebens Medikamente einnehmen, die das Immunsystem dämpfen, um zu verhindern, dass der Körper das neue Organ abstößt. Ferner kommt es auch trotz einer optimalen Immunsystemunterdrückung zu einem Funktionsrückgang und in vielen Fällen im Verlauf auch zur Notwendigkeit einer erneuten Insulintherapie. Häufig jedoch mit niedrigeren Dosen.

Die Übertragung der insulinproduzierenden Anteile der Bauchspeicheldrüse, den Langerhansschen Inseln, wird dagegen noch nicht in großem Stil eingesetzt. Ein Problem ist die Abstoßung des verpflanzten Gewebes, außerdem gibt es noch wenig Langzeiterfahrung mit dem neuen Verfahren.

Einstellung der Blutzuckerwerte

Ein wichtiges Behandlungsziel ist die Normalisierung des Blutzuckerwerts, denn dieser wirkt sich sowohl auf die Lebensqualität des Diabetikers als auch auf seine Lebenserwartung aus. Ein gut eingestellter Blutzuckerwert hilft, Folgeerkrankungen abzumildern, hinauszuzögern oder gar nicht erst entstehen zu lassen.  

Neben der regelmäßigen Blutzuckerkontrolle beim Arzt spielt die Selbstkontrolle des Blutzuckerwertes eine herausragende Rolle. Patienten stehen dafür kleine Blutzuckermessgeräte zur Verfügung, mit denen sie das zur Messung benötigte Blut mit Stechhilfen aus der Fingerkuppe entnehmen. Typ-1-Diabetiker messen ihre Blutzuckerwerte vor jeder Insulinspritze, also 4- bis 5-mal pro Tag.  

Zur Überwachung der korrekten Langzeiteinstellung der Blutzuckerwerte werden verschiedene Blutbestandteile untersucht. Hierzu zählt z. B. das gezuckerte (glykosylierte) Hämoglobin A_1C (HbA_1C).

Folgende Blutwerte sollten eingehalten werden: 

• Hämoglobin A_1c (HbA_1c-Wert): unter 6,5%
• Blutzucker vor dem Essen: unter 100 mg%
• Blutzucker nach dem Essen: unter 140 mg%
• LDL-Cholesterin: unter 100 mg%
• HDL-Cholesterin: über 40 mg%
• Neutralfette im Serum: unter 150 mg%
• Kein Albumin im Urin  

Voraussetzung dafür, dass diese Werte erreicht werden können, ist ein normales Körpergewicht. Außerdem sollte der Blutdruck unter 130/80 mm Hg liegen. Leidet der Patient zusätzlich noch unter einer Nierenerkrankung, sollte ein Blutdruck von 125/75 mm Hg erreicht werden.

Nichtmedikamentöse Behandlung

Typ-1-Diabetes-Patienten müssen den richtigen Umgang mit ihrer Erkrankung lernen. Deshalb ist eine „Diabetikerschulung" schon im frühen Stadium sinnvoll. Hier erhalten die Patienten u. a. Informationen über:  

• Therapieziele und die Entwicklung einer auf sie persönlich zugeschnittenen Behandlungsstrategie
• Insulinarten und ihr Anwendung
• Erkennung und Behandlung von Komplikationen einer Insulintherapie (insbesondere Unterzuckerung)
• Selbstkontrolle und Führen eines Diabetestagebuchs
• Diabetesgerechte Ernährung und die Auswirkungen körperlicher Aktivität
• Vermeidung und Behandlung von Folgeschäden
• Auswirkungen der Therapie auf Lebensführung und Sozialkontakte sowie der Umgang damit

   

Parallel zur Insulinbehandlung ist eine vielseitige und ausgewogene Ernährung ein wesentlicher Bestandteil einer Diabetesbehandlung.

Außerdem sollten Patienten die Nahrungsmenge an ihre individuellen Bedürfnisse anpassen: Sie sollten jeweils soviel essen, dass Übergewichtige abnehmen, Normalgewichtige ihr Körpergewicht halten und Untergewichtige leicht zunehmen. Mit Hilfe des Body Mass Index (BMI) können Patienten sicherstellen, dass ihr Gewicht im Normbereich liegt: Empfohlen wird ein BMI von 19-25.

Die Diabeteskost hängt u.a. von der Art der Insulintherapie ab. Versucht wird jedoch durch die invididuellen Therapieansätze keine Einschränkungen zu Gesunden zu machen.

Diabetisches Koma

Patienten im diabetischen Koma müssen sofort auf einer Intensivstation behandelt werden. Ersthelfer können lediglich den Notarzt rufen und den Patienten in stabiler Seitenlage lagern, es sei denn sie können mit der Glukagon-Hilfe-Spritze umgehen und dem Patienten Glukagon applizieren.

Bei der Behandlung eines diabetischen Komas ist es wichtig, dass der Blutzuckerwert langsam gesenkt wird, da sonst leicht ein Hirnödem entstehen kann. Außerdem muss der Arzt dem Körper des Patienten Wasser und Salzlösung (v. a. Kalium) nach Bedarf zuführen. Insulin wird bei einem diabetischen Koma in die Vene gespritzt, da es so besser dosiert, die Wirkung exakter gesteuert werden kann und schneller wirkt. Mit speziellen Medikamenten (Bikarbonaten) kann der Arzt einer Übersäuerung des Bluts entgegenwirken.

Unterzuckerung (Hypoglykämie)

Ist der Patient ansprechbar und zeigt Anzeichen von leichter Unterzuckerung, wie z. B.   

• Heißhunger, Übelkeit, Erbrechen, Angst, Blässe, Zittern, Unruhe
• Kopfschmerzen, Nervosität, weiche Knie, Verwirrtheit

   

muss er sofort schnell resorbierbare Kohlenhydrate zu sich nehmen (2 Broteinheiten Traubenzucker, 8 Stück Würfelzucker oder 250 Milliliter Cola oder Fruchtsaft). Für eine schnelle Wirkung sind 20-25 Gramm Traubenzucker notwendig.

Behandlung chronischer Komplikationen

Um diabetesbedingte Folgeerkrankungen behandeln zu können, muss der Internist die Blutzuckerwerte normalisieren und ggf. darauf hinwirken, dass der Patient seinen Lebensstil verändert. So kann er erreichen, dass sich das Fortschreiten dieser Begleiterkrankungen verlangsamt oder sie sich sogar bessern.